Human Error atau System Error? Mengapa Sistem yang Baik Penting bagi Pelayanan Rumah Sakit

Ketika terjadi kesalahan dalam proses pelayanan rumah sakit, pertanyaan yang sering muncul adalah:

“Siapa yang salah?”

Pertanyaan tersebut memang penting. Namun, ada pertanyaan lain yang tidak kalah penting untuk dipahami:

“Mengapa sistem memungkinkan kesalahan tersebut terjadi?”

Dalam lingkungan rumah sakit yang memiliki banyak proses, unit kerja, informasi, dan tenaga kesehatan, kesalahan tidak selalu semata-mata disebabkan oleh individu. Prosedur, komunikasi, beban kerja, alur informasi, hingga sistem yang digunakan juga dapat memengaruhi bagaimana sebuah kesalahan terjadi.

Karena itu, upaya meningkatkan kualitas pelayanan tidak cukup hanya dengan mencari siapa yang melakukan kesalahan. Rumah sakit juga perlu melihat bagaimana sistem kerja dapat membantu petugas bekerja dengan lebih terstruktur, aman, dan konsisten.

Human Error Bukan Selalu Akar Masalah

Manusia memiliki keterbatasan. Petugas dapat lupa, salah memasukkan data, atau mengambil keputusan yang kurang tepat dalam kondisi tertentu.

Namun, ada hal yang perlu diperhatikan ketika kesalahan yang sama terjadi berulang kali.

Jika pola kesalahan yang serupa dilakukan oleh orang yang berbeda, mungkin persoalannya bukan hanya pada individu.

Bisa jadi terdapat proses yang perlu diperbaiki.

Misalnya, apabila sebuah informasi harus dimasukkan berulang kali ke dalam proses yang berbeda, peluang terjadinya kesalahan dapat meningkat. Begitu juga ketika informasi sulit ditemukan, komunikasi antarunit terhambat, atau proses pelayanan terlalu panjang.

Dengan kata lain, kesalahan manusia dapat menjadi tanda bahwa ada sesuatu dalam sistem kerja yang perlu dievaluasi.

Ketika Sistem Membuka Ruang untuk Kesalahan

Sebuah sistem kerja yang kompleks dapat membuat proses pelayanan menjadi lebih rentan terhadap kesalahan, terutama ketika informasi dan proses tidak terhubung dengan baik.

Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kesalahan antara lain:

• Data harus diinput berulang kali.
• Informasi tersebar di berbagai tempat.
• Proses pelayanan terlalu panjang.
• Informasi yang dibutuhkan sulit ditemukan.
• Tidak tersedia validasi atau peringatan yang memadai.
• Proses masih banyak bergantung pada pencatatan dan perpindahan informasi secara manual.

Semakin rumit sebuah proses, semakin banyak tahapan yang harus dilalui. Setiap tahapan tersebut dapat menjadi titik yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan risiko.

Karena itu, pendekatan yang dibutuhkan bukan sekadar mencari individu yang melakukan kesalahan, tetapi juga mengevaluasi proses yang melatarbelakanginya.

Lalu, Apa Peran SIMRS?

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dapat menjadi salah satu bagian dari sistem kerja yang membantu rumah sakit mengelola proses dan informasi secara lebih terstruktur.

SIMRS bukan sekadar tempat menyimpan data.

Dalam ekosistem rumah sakit, sistem informasi dapat membantu menghubungkan informasi dengan berbagai proses pelayanan dan unit kerja.

Secara sederhana, alurnya dapat digambarkan sebagai:

Data Pasien → Pelayanan → Informasi → Unit Terkait → Pengambilan Keputusan

Ketika informasi dapat mengikuti proses pelayanan secara lebih terintegrasi, ketergantungan terhadap perpindahan informasi secara manual dapat dikurangi.

SIMRS juga dapat menghubungkan berbagai area seperti pendaftaran, poliklinik, laboratorium, farmasi, rawat inap, kasir, hingga manajemen.

Tujuannya bukan untuk menggantikan peran petugas, melainkan mendukung petugas agar dapat bekerja dengan proses dan informasi yang lebih terstruktur.

Perbaiki Sistemnya, Bukan Sekadar Menyalahkan Orangnya

Salah satu pendekatan yang dapat digunakan ketika terjadi masalah adalah membandingkan bagaimana proses berjalan sebelum dan setelah sistem diperbaiki.

Pada proses yang belum terintegrasi, misalnya, rumah sakit dapat menghadapi kondisi seperti:

• Data dicatat berulang.
• Informasi tersebar.
• Petugas membutuhkan waktu untuk mencari data.
• Komunikasi antarunit terhambat.
• Proses menjadi panjang dan berulang.

Sementara dengan dukungan SIMRS, proses dapat diarahkan menjadi lebih terstruktur melalui:

• Data yang lebih terkelola.
• Informasi yang lebih terhubung.
• Akses informasi yang lebih mudah.
• Koordinasi proses antarunit yang lebih baik.
• Alur kerja yang lebih terstruktur.

Namun, tujuan dari perbaikan sistem bukan untuk membuat manusia menjadi sempurna.

Tujuannya adalah membuat sistem membantu manusia bekerja lebih baik.

Membangun Cara Berpikir yang Berorientasi pada Sistem

Ketika terjadi kesalahan, proses evaluasi dapat dimulai dengan mengubah cara bertanya.

Jangan berhenti pada:

“Siapa yang melakukan kesalahan?”

Tetapi lanjutkan dengan:

“Mengapa sistem memungkinkan kesalahan tersebut terjadi?”

Dari pertanyaan tersebut, rumah sakit dapat melakukan evaluasi terhadap beberapa aspek.

1. Proses

Apakah alur kerja terlalu panjang atau memiliki tahapan yang sebenarnya dapat disederhanakan?

Proses yang lebih sederhana dapat membantu petugas memahami apa yang harus dilakukan pada setiap tahapan.

2. Informasi

Apakah informasi yang dibutuhkan tersedia dan mudah dipahami?

Informasi yang lebih mudah ditemukan dan dipahami dapat membantu petugas menjalankan proses dengan lebih konsisten.

3. Data

Apakah terdapat pencatatan yang dilakukan berulang kali?

Mengurangi pencatatan yang tidak diperlukan dapat membantu membuat proses kerja lebih efisien dan terstruktur.

4. Komunikasi

Apakah informasi dapat mengalir dengan baik antarunit?

Keterhubungan informasi menjadi penting karena pelayanan pasien melibatkan berbagai unit yang saling berkaitan.

5. Sistem

Apakah sistem memberikan struktur yang cukup untuk membantu petugas menjalankan pekerjaan secara konsisten?

Sistem informasi yang dirancang sesuai kebutuhan proses dapat menjadi bagian dari upaya membangun alur kerja yang lebih terstruktur.

SIMRS Membantu Mencegah Kesalahan yang Berulang

Kesalahan mungkin tidak dapat dihilangkan sepenuhnya. Namun, rumah sakit dapat berupaya mengurangi risiko dan mencegah pola kesalahan yang sama terjadi berulang kali.

Pendekatan tersebut dapat dimulai dari:

Kesalahan → Analisis Akar Masalah → Perbaiki Proses → Perbaiki Sistem → Evaluasi → Cegah Berulang

Dengan pendekatan ini, sebuah kesalahan tidak hanya dilihat sebagai kegagalan individu, tetapi juga sebagai kesempatan untuk mengevaluasi sistem kerja secara keseluruhan.

SIMRS dapat menjadi bagian dari proses tersebut dengan membantu menghubungkan informasi, mendukung alur kerja, dan memberikan struktur dalam proses pelayanan.

Teknologi Bukan Sekadar Mendigitalisasi Proses

Digitalisasi rumah sakit seharusnya tidak berhenti pada mengubah pencatatan manual menjadi pencatatan digital.

Teknologi yang tepat seharusnya dapat membantu rumah sakit:

• Bekerja lebih terstruktur.
• Mengelola informasi dengan lebih baik.
• Mengurangi proses yang tidak perlu.
• Mendukung koordinasi antarunit.
• Membantu mengurangi risiko kesalahan.

Pada akhirnya, keberhasilan transformasi digital bukan hanya tentang seberapa banyak teknologi yang digunakan, tetapi tentang seberapa baik teknologi tersebut mendukung manusia dan proses kerja di dalam organisasi.

SIMRS Buana Varia Komputama

Buana Varia Komputama memahami bahwa digitalisasi rumah sakit bukan hanya mengenai sistem, tetapi juga mengenai bagaimana sistem tersebut dapat mendukung proses pelayanan.

Melalui SIMRS, keterhubungan informasi dan proses antarunit dapat menjadi bagian dari upaya rumah sakit untuk membangun sistem kerja yang lebih terstruktur.

Karena ketika terjadi kesalahan, pertanyaan yang perlu diajukan bukan hanya:

“Siapa yang salah?”

Tetapi juga:

“Apa yang dapat diperbaiki dari sistem agar kesalahan tersebut tidak terus berulang?”

Sebab, sistem yang baik membantu manusia bekerja lebih baik.